Tratamiento del acné: ISOTRETINOINA

Tratamiento del acné: ISOTRETINOINA

Manifestaciones clínicas: Según sus características las lesiones del acné se clasifican en no inflamatorias e inflamatorias. Aunque ambas suelen presentarse de manera simultánea, las primeras corresponden a los microcomedones y los comedones (cerrados o abiertos), en tanto que las segundas incluyen las pápulas, las pústulas y los nódulos. Una vez tiene lugar la resolución de las lesiones inflamatorias, quedan los quistes y las distintas clases de cicatrices. El microcomedón sólo se identifica mediante el microscopio y es el resultado de los cambios iniciales en la estructura del folículo sebáceo, que anteceden a la aparición de las lesiones macroscópicas. En esta fase predominan los trastornos de queratinización, que se traducen en una descamación excesiva. A medida que aumenta el tamaño del tapón de células descamadas, se dilata la porción más superficial del canal folicular obstruido y la lesión puede evolucionar hacia un comedón negro (abierto) o blanco (cerrado). El comedón abierto recibe este nombre porque el tapón no ocluye por completo la luz del conducto, de manera que parte del sebo puede drenar hacia la piel y muestra un color negruzco debido a la oxidación de la queratina contenida en las células descamadas. Por su parte, en el comedón blanco no hay drenaje del sebo y la distensión del conducto es mayor. Dentro del canal obstruido hay una marcada proliferación de C. acnes y en ocasiones puede aislarse también Staphylococcus aureus. Los productos de desecho del metabolismo bacteriano y los ácidos grasos oxidados en el interior del comedón, actúan como factores quimiotácticos, estimulando la migración de las células inflamatorias. A su vez, las enzimas proteolíticas liberadas por tales células lesionan los queratinocitos y la membrana basal del folículo, de modo que la pared folicular termina por romperse y el contenido del comedón (restos celulares, sebo y bacterias) pasa hacia la dermis, donde genera una reacción inflamatoria mucho más prominente, la cual da lugar a la formación de pápulas y pústulas. En caso de producirse una reacción a cuerpo extraño, las pápulas se transforman en nódulos, que pueden persistir por varias semanas. Por otra parte, la confluencia de las pápulas origina, en algunos casos, abscesos que se fistulizan y ello conforma el cuadro clínico denominado acné conglobata. Esta variedad de la enfermedad deja cicatrices notables y es más común en el dorso de la nariz, los pliegues nasolabiales y el cuello. Clasificación del acné: Según la lesión predominante y la severidad, el acné se clasifica en tres grupos principales: - forma comedónica o grado I - forma pápulo-póstulosa o grado II - forma conglobata o grado III. Otras variedades particulares son el acné fulminante, el acné inverso, el acné de contacto y el acné neonatal. La variedad comedónica o de grado I se caracteriza porque la lesión predominante son los comedones (ya sea abiertos o cerrados) y en la mayoría de los casos está asociada a hiperproducción de sebo, por lo que es la forma predominante durante la pubertad, ya que el aumento de las hormonas sexuales circulantes estimula la actividad de las glándulas sebáceas. En el acné pápulo-pustuloso o tipo II la secreción de sebo es aún más prominente y las áreas afectadas con mayor frecuencia son la cara, el pecho, el cuello y la espalda. El tipo III o acné conglobata es la forma más severa de la enfermedad, es más común en los hombres y las lesiones consisten en abscesos, nódulos, quistes y grupos de comedones fistulizados; el rasgo distintivo es la marcada reacción inflamatoria presente en las capas más profundas de la dermis y la casi inevitable tendencia a la formación de cicatrices extensas y profundas. El acné inverso es un síndrome que afecta sólo a sujetos de sexo masculino y consiste en una variedad de acné conglobata que se acompaña de hidradenitis supurativa, perifoliculitis y, a veces, quistes pilonidales. En la mayoría de los casos las lesiones son leves en las áreas que suelen verse comprometidas por el acné clásico, mientras que son muy significativas y extensas en otras regiones de la piel como son las ingles, las axilas, la nuca y la región perianal. Por su parte, el acné fulminante es una condición sistémica de etiología desconocida, que comienza de manera súbita durante la adolescencia, en sujetos aquejados de acné conglobata. Las características distintivas de este tipo de acné son la aparición de lesiones hemorrágicas en la cara el cuello y el tronco, asociadas a fiebre, leucocitosis y poliartropatía. En el acné de contacto o acné venenata, las lesiones aparecen como resultado de la exposición local a agentes comedogénicos, en particular grasas y aceites. Por último, el acné neonatal es la variedad propia del recién nacido y tiene una definida relación con la presencia de altas concentraciones circulantes de andrógenos. Las lesiones pueden variar de comedones cerrados a nódulos persistentes y por lo general desaparecen de manera espontánea al cabo de unas cuantas semanas. Estrategias de tratamiento: Los objetivos primarios del manejo de los pacientes con acné son: - limitar la duración del cuadro clínico - reducir la severidad del mismo - prevenir la formación de cicatrices. Las distintas alternativas disponibles en la actualidad están orientadas a combatir los factores responsables de la enfermedad y es por eso que la terapia debe concentrarse en reducir la producción de sebo, disminuir la adhesión de las células epiteliales, estimular la descamación, evitar la proliferación del C. acnes y otros microorganismos y controlar la reacción inflamatoria. Si bien la utilización de jabones o astringentes elimina momentáneamente el sebo de la piel sin disminuir la producción del mismo por parte de las glándulas hiperfuncionantes., la limpieza periódica de la piel sigue siendo una estrategia recomendada. La terapia tópica está indicada tanto en hombres como en mujeres y las opciones disponibles comprenden inhibidores de la producción de sebo, antibióticos tópicos, inductores de la descamación celular y antiinflamatorios . Los retinoides son sustancias derivadas de la vitamina A, capaces de revertir las alteraciones de la descamación endotelial, a la vez que facilitan la eliminación de los tapones que obstruyen el conducto infundibular y disminuyen la producción de sebo. El mecanismo de acción es complejo, ya que estos compuestos actúan simultáneamente en varios procesos intracelulares; así, no sólo inhiben la síntesis de microfilamentos y de complejos de adhesión intercelular, sino que también aceleran el recambio celular y regulan los procesos de diferenciación de las células. El más conocido de los retinoides es la tretinoína (para aplicación tópica), fármaco extensamente utilizado desde hace varias décadas para combatir el acné, gracias a su eficacia comprobada y está indicada para el manejo de las formas leves y moderadas de la enfermedad. Según los datos obtenidos en varias pruebas clínicas, la aplicación de tretinoína permite obtener un grado significativo de mejoría (alrededor de 60% o más), después de un ciclo de ocho a doce semanas. Sin embargo, ocasiona irritación de la piel por lo que debe aplicarse en la noche y antes de iniciar el tratamiento es conveniente advertir a los pacientes acerca de la posible exacerbación transitoria de las lesiones, fenómeno que suele presentarse durante las primeras semanas de aplicación. En los últimos años, el uso de retinoides sistémicos, en particular de isotretinoína ha revolucionado la terapéutica dermatológica, entre otras cosa porque este medicamento actúa sobre los cuatro factores fisiopatogénicos del acné: reduce la producción de sebo, corrige el recambio acelerado de los queratinocitos, disminuye la proliferación bacteriana y tiene acción antiinflamatoria. El uso de este compuesto está indicado para el manejo de acné severo principalmente También se emplea en las variedades inusuales del acné y es la primera opción en pacientes con elevada producción de sebo y alto riesgo de cicatrices. La terapia con isotretinoína ofrece significativos beneficios, pues según los reportes disponibles en la literatura científica el porcentaje de curación después de cuatro a seis meses de tratamiento es superior a 95%, alrededor de 70% de los pacientes tratados no requerirán de otra terapia oral y el retratamiento es seguro, predecible y no está asociado a tolerancia. El éxito terapéutico radica en conocer la farmacocinética de la isotretinoína y seguir ciertas pautas: en primer lugar, la dosis nunca debe ser inferior a 0,5 mg/kg/día y, por lo general, fluctúa entre esta cifra y 1 mg/kg/día, según la respuesta y la aparición de efectos colaterales; en segundo término, la dosis acumulativa total adecuada debe estar entre 120 a 150 mg/kg, al cabo de cinco a siete meses de terapia. Así mismo, es fundamental explicar al paciente todos los posibles efectos colaterales, que incluyen resequedad de la piel y las mucosas, prurito, fotosensibilidad y exacerbación transitoria del acné. Puesto que la isotretinoína puede tener algunos efectos sistémicos es conveniente solicitar algunos exámenes de laboratorio antes de comenzar la terapia y repetirlos regularmente durante la misma; las pruebas pertinentes comprenden: cuadro hemático con recuento de plaquetas, perfil de enzimas hepáticas y perfil lipídico completo. Cabe recordar que la vitamina A tiene propiedades teratogénicas y, en consecuencia, está terminantemente prohibida la terapia con isotretinoína en las gestantes.De igual modo, durante el tratamiento hay que evitar el uso concomitante de otros compuestos que contengan vitamina A o tetraciclina y deben extremarse las precauciones para evitar el embarazo desde un mes antes de comenzar la terapia y hasta dos meses después de recibir la última dosis del medicamento.

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